Noticias | Laboratorios ADB
  • EMPRESA FARMACEÚTICA

DATOS DE LA PERSONA QUE HACE EL REPORTE

Reportado por:

Cedula de identidad:

Datos del producto

Tipo de producto :

Nombre del producto:

Nro de lote:

Fecha de caducidad:

REACCIÓN POR EL USO DEL PRODUCTO

Detallar otros si existen

Fecha aparición

Fecha inicio tratamiento

Dosis empleada

Frecuencia de uso

Disminuyo la dosis?

Suspendio el tratamiento?

Al disminuir la dosis desaparecieron los sintomas?

Otros medicamientos que el paciente este tomando

Obtuvo el medicamiento por receta medica?

Nombre del medico tratante

Email del medico tratante

 
DATOS DEL PACIENTE O USUARIO DEL PRODUCTO

Nombre y apellido

Edad

Sexo

Dirección y colonia

Población y municipio

Ciudad

Codigo postal

Email

 
SI FUE UTILIZADO POR RECOMENDACION

Detallar si fue otro

 
LUGAR DE ADQUISICION DEL PRODUCTO

Farmacia donde adquirio el producto

Población y municipio

Ciudad

Fecha compra del producto