Reportado por:
Cedula de identidad:
Nombre del producto:
Nro de lote:
Fecha de caducidad:
Fecha aparición
Fecha inicio tratamiento
Dosis empleada
Frecuencia de uso
Disminuyo la dosis?
Suspendio el tratamiento?
Al disminuir la dosis desaparecieron los sintomas?
Otros medicamientos que el paciente este tomando
Obtuvo el medicamiento por receta medica?
Nombre del medico tratante
Email del medico tratante
Nombre y apellido
Edad
Sexo
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Población y municipio
Ciudad
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Email
Detallar si fue otro
Farmacia donde adquirio el producto
Fecha compra del producto